組合員名必須

カナ氏名必須

生協区分必須

コープえひめ
こうち生協
とくしま生協

組合員・未組合員必須

組合員
組合員ではない

組合員番号

※組合員番号8桁を半角数字で入力して下さい。

組合員登録住所　郵便番号必須

組合員登録住所必須

日中のご連絡先
(携帯電話番号等)必須

⽕災保険の対象物件について、保険証券の添付または物件情報について⼊⼒下さい。

⽕災保険（⽕災共済）証券
の添付

※拡張子が「jpg」「jpeg」のみ添付可能です。
※添付容量は3MBまでとなっています。

保険証券の写真を添付いただきましたら、下記以降の⼊⼒は必要ありません。

建物の状況

・建物の所有状況

持家 借家

・建物の形態

一戸建て マンション・アパートの戸室

・建物の⽤法

専用住宅
併用住宅 （業務内容　 ）

・建物の所在地（住所）

組合員登録住所と同じ（組合員登録住所と異なる場合は直接住所をご記入ください。）

建物の構造について

・柱の建築材料

コンクリート 鉄⾻ 木造

・免振・耐震

免震建築物 耐震等級1級 耐震等級2級 耐震等級3級

・木造の場合は

耐火 準耐火 省令準耐火 左記以外・不明

評価額の算定に必要な情報について

・建築年⽉

昭和 平成 令和 年 月

・建物の延床面積（マンションの場合は専有面積）

坪 平方メートル

・ご家族構成

大人名

・18歳未満の同居のお⼦様名

ご希望の補償開始日

年 月 日

ご希望の補償

ベーシック（Ⅰ型）
ベーシック（Ⅰ型）水災なし
ベーシックⅡ型
ベーシックⅡ型（水災なし）
スリムⅠ型
スリムⅡ型（水災なし）

詳しくはデジタルパンフレットをご確認いただきお選びください。

地震保険

あり
なし

ご希望の支払い方法

一括払い
年払い
月払い

ご希望の補償金額

建物 万円 家財 万円

個⼈情報の利⽤については、当該業務の遂⾏に必要な範囲内で利⽤します。これら以外の⽬的に利⽤することはありません。